確認を重ねても、なぜ間違いは減らないのか：人を足す前に、誰が何を見るかを決める

二重、三重に確認しているはずなのに、同じような間違いがまた外に出てしまう。今回は、そんな職場の話です。

仮の例で考えます（以下の例は、支援の経験をもとに組み立てた架空のものです）。

ある会社の倉庫では、注文の品を箱に詰めた担当者が、自分で中身を確かめて出荷していました。あるとき数量の違いが続いたため、詰めた箱を隣の同僚がもう一度見ることにしました。それでも違いが収まらず、出荷の直前に班長が三人目として目を通すようになりました。

確認する人は、一人から三人に増えました。

ところが、しばらくして、ある取引先から「よその会社あてのラベルが貼られた箱が届いた」と連絡が入りました。あとで聞いてみると、三人とも品物の数はきちんと数えていました。誰も手を抜いたつもりはありません。

詰めた人は、隣が見てくれると思っていました。隣の人は、最後に班長が見ると考えていました。班長は、二人が見たのだからと、数を確かめるだけで済ませていました。

けれども、伝票とラベルの宛先を突き合わせることは、誰の役目とも決まっていなかったのです。

前回に続き、ここでも仕事の分担の側から考えてみます。

人を足すほど、自分の受け持ちがぼやける

間違いが起きたとき、確認する人を一人足すのは分かりやすい手当てです。目が増えれば見落としも減るはずだと考えるのは、自然なことです。上司にとっても、手を打ったことが目に見えます。

それでも減らないと、今度は確認する人の注意力を問いたくなります。けれども私は、その前に確認の重ね方を疑ったほうがよいと考えています。

確認する人が増えると、それぞれが前後の人を当てにして、自分の受け持ちがあいまいになりやすいと見ているからです。あとから見る人は、前の人を通ってきたものだからと、軽く目を通すだけで済ませがちです。先に見る人は、後ろでもう一度見てもらえるからと、自分の確認を緩めがちです。一人ひとりの手抜きというより、確認を重ねた形がそうさせるのだと思います。

1968年にダーリー氏とラタネ氏が発表した「Bystander intervention in emergencies」という研究があります。この研究によれば、人の発作を耳にした実験の参加者は、ほかにも聞いている人がいると思うと、自分の責任を感じにくくなり、知らせるのも遅れました。緊急時の実験なので、職場の確認に当てはめるのは私の類推です。

似たことは、メールの宛先でも起きがちです。たとえば、取引先からの問い合わせを、関係しそうな五人にCCで回したとします。五人とも「誰かが返すだろう」と思ったまま日がたち、先方から催促が届く、という具合です。